申请重新

审核单位

新法人代表一寸彩色照片

营业场所

详细地址

法人代表

网吧原安全

意见书编号

法人身份证号

联系电话

（网吧电话）

网络情况

接入网络

名称

联系电话

上网方式

□ 拨号　□ ISDN　□ ADSL □ DDN　□ 卫星 □ 帧中继　

□ ATM　 □ X.25　□ 其他（请注明）_________________

文化部门

核准文件号

ISP接入

意见书号

IP地址

规模

服务器数量

台

终端数

台

营业面积

M²

消防检查单位

消防文号

人员情况

身　份　证　号　码

联系电话

专、兼职

负责人

安全管理员

技术人员

经营人员数量

其中专职人员：________人

兼 职 人 员：_________人

安全管理员

培训证书号

技术服务

委托单位

名称

联系电话

地址

安全措施及

管理制度

管理软件名称

检测证书号码

    不填

开发单位

网安大队审核意见

审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      年　　月　　日

分管领导机关审批意见

审核人：      　　　　          审批人：　　　　　　　年　　月　　日