申请变更

单位

变更前

单位名称

新法人代表一寸彩色照片

迁入场所

详细地址

迁出原场所地址

原法人代表

身份证号

现法人代表

身份证号

联系电话

网吧原安全意见书编号

原安全管理员

安全证号

现安全管理员

安全证号

变更后

网络情况

接入网络

名称

联系电话

上网方式

□ 拨号　□ ISDN　□ ADSL □ DDN　

□ 卫星  □ 帧中继□ ATM　□ X.25　

□ 其他（请注明）_________________

IP地址

变更前规模

服务器数量

     台

终端数

台

营业面积

  　     M²

变更后规模

服务器数量

     台

终端数

台

营业面积

         M²

变更前消防

审核单位

变更前

消防证号

变更后消防

审核单位

变更后

消防证号

变更原因

1、 离学校200米；　　　　　5、其他（请注明）_______________

2、 场地面积达不到标准；  　   _________________________________

3、 消防不合格；               _________________________________

4、 拆迁户；                   _________________________________

网安大队审核意见

审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日

分管领导审批意见

审批人：　　　                            　     年　　月　　日